COMUNE DI BORGO A MOZZANO

Autodichiarazione per la richiesta di contributo alimentare
ai sensi del l’OCDPC 29 marzo 2020 n. 658

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o sostitutiva dell'atto di notorietà resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/02/2000, n. 445

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________
nato a ______________________________________________ il ______________________________
C.f. __________________________ residente nel Comune di __________________________________
in via _________________________ n. ____ Fraz.____________________________C.A.P. __________
tel. ____________________________ e-mail _______________________________________________

DICHIARA sotto la propria responsabilità

Che il proprio nucleo familiare è composto da n.____ persone di cui n. ____minori di età __________________

Dichiara la seguente condizione occupazionale dei componenti del nucleo

Specificare settore (commercio, turismo, ecc.) e inquadramento (dipendente part-time / full-time, tempo determinato / indeterminato; autonomo artigiano / libero professionista; pensionato; lavoratore occasionale senza garanzie; disoccupato iscritto al CPI; tirocinante; lavoratore a chiamata; borsa lavoro; ecc.) 

1.	Richiedente 

condizione occupazionale (specificare settore e inquadramento):

Condizione attuale (NASPI, CIG; sospensione/cessazione/riduzione attività; licenziamento; ecc.) 
___________________________________________________________________________________________ 

Altri componenti del nucleo familiare 

2.	_____________________________________________________________________(nome e cognome) 

condizione occupazionale (specificare settore e inquadramento): 

Condizione attuale (NASPI, CIG ; sospensione attività; ecc.)___________________________________________

3.	_____________________________________________________________________(nome e cognome)
 
condizione occupazionale (specificare settore e inquadramento):

Condizione attuale (NASPI, CIG ; sospensione attività; ecc.)___________________________________________
4.	_____________________________________________________________________(nome e cognome)
 
condizione occupazionale (specificare settore e inquadramento):

Condizione attuale (NASPI, CIG ; sospensione attività; ecc.)___________________________________________

5.	_____________________________________________________________________(nome e cognome)
 
condizione occupazionale (specificare settore e inquadramento):

Condizione attuale (NASPI, CIG ; sospensione attività; ecc.)___________________________________________

dichiara di abitare in un alloggio: 
o	in affitto o in comodato d’uso corrispondendo un canone mensile di €_____________________ 
o	di proprietà corrispondendo una rata del mutuo mensile pari a €__________________________
o	di proprietà  
o	Altro __________________________________________________________________________ 

dichiara inoltre che il proprio nucleo beneficia delle seguenti misure di sostegno: 
o	Reddito di cittadinanza /Rei (indicare importo mensile) .................................................................. 
o	Contributi economici del Comune …................................................................................………………. 
o	Altro……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

Dichiara 
o	di disporre di depositi bancari/postali pari ad euro_________________________
o	di non disporre di depositi bancari/postali

•	CHE IL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE SI TROVA IN SITUAZIONE DI BISOGNO 

	Per i seguenti motivi_______________________________________________________________ 
	________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________ 

•	CHE IL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE È IN SITUAZIONE DI BISOGNO POICHÈ ESPOSTO AGLI EFFETTI ECONOMICI DOVUTI ALL’EMERGENZA COVID-19 

	Per i seguenti motivi________________________________________________________________ 
	_________________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________________ 

Data___________________                                 ______________________________ 
                                                                    (firma)

SPAZIO RISERVATO AI SERVIZI SOCIALI	

Acquisiti i seguenti documenti:
o	Visura relativa allo stato di famiglia anagrafico;
o	Documenti relativi ad altri contributi comunali, regionali e nazionali
o	……………………………………………………………………………

Espletata la valutazione sostanziale della situazione di bisogno, il dichiarante:
o	Viene ammesso ai seguenti benefici:
o	Viene escluso da ogni beneficio per i seguenti motivi:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Lì, …………………………….
                                                                   Il Servizio sociale 
                                                               ___________________________